江蘇徐州睢寧縣官山鎮衛生院內，護士為患者輸液
2023年5月以來，社交媒體上出現了許多關于“二陽”的討論。
5月22日，在2023大灣區科學論壇上，中國工程院院士鐘南山表示，根據多方面材料判斷，4月底、5月初有一個新冠病毒感染的小高峰；同時基于seirs 模型的預測，2023年新冠第二波疫情高峰發生在6月底，約6500萬每周。雖然整個5月，中國疾控中心都沒有更新“全國新型冠狀病毒感染疫情情況”，但據北京疾控周報發布的數據，截至5月28日，北京新冠病毒感染的報告發病數已連續5周位居法定傳染病首位。而自2月21日到4月23日的此前10周，居首位的一直是流感。
5月18日發表于財新網的《“首陽”“二陽”增多，不用太緊張》一文中，復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏介紹稱，“二次感染主要有兩種情況：一是在第一波疫情中未感染的人在第二波疫情中被感染，二是在第一波疫情中感染過的人免疫力逐漸衰減，出現了二次感染?！?/p>
5月底，國務院聯防聯控機制組織專家對新冠二次感染相關問題進行了解答。北京大學第一醫院感染疾病科主任王貴強表示，一般人群二次感染后的癥狀普遍較輕，病程較短，轉陰時間較快，但一小部分患者仍有疾病進展風險。對于高齡老人、沒有接種新冠病毒疫苗的基礎病患者等重癥高風險人群，還是要重點做好防護。
國內以縣醫院為中心，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室(所)為基礎，構成了農村的三級衛生保健網。2022年底，由于防疫政策轉向疊加春節返鄉潮，以鄉鎮衛生院為代表的基層醫療系統一度承受了巨大的防疫壓力。鄉鎮衛生院作為連接村衛生室（所）和縣醫院的樞紐，對醫療緩沖起著至關重要的作用。
當前，面對新冠疫情的第二波疫情，鄉鎮衛生院如何應對？鄉鎮衛生院在歷經三年多的疫情“大考”后有哪些變化？要做強基層醫療，亟待哪些變革？帶著這些問題，《南方人物周刊》近日采訪了一位來自江蘇省某鄉鎮衛生院的醫生和中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震。
江蘇某鄉鎮衛生院醫生：患者癥狀跟普通感冒差別不大
上波疫情高峰過后，我們門診一直也會遇到散發的“陽性”病例。但5月初起，能感覺到新增的“陽性”病例明顯多了。某種程度上，這也是意料之中。業內專家有過預判，隨著新冠病毒發生變異，6個月后會慢慢出現二次感染，但感染者比例會下降許多。
說起上波冬季疫情高峰，我所在的衛生院真是打了場硬仗。那段時間，除非被感染，醫生是沒有休息的。鄉鎮衛生院的醫生都有全科醫生證。白天我一般在內科坐診，晚上就在全科門診輪班。我們院的發熱門診沒設專職，也需要醫生們輪流值班。
當時除了人員不夠用，藥物供應也非常緊張。平日退燒，我們給成年人開藥會首選布洛芬片或者對乙酰氨基酚片，小朋友是美林?？?022年底疫情短時集中暴發，如果還是論盒開，肯定不夠。那段時間，全國缺藥，進藥又有周期，下了訂單也不能馬上送到，進貨阻滯很嚴重。醫院只能限量出藥，發燒中的成年人，每人只能開出4粒退燒藥。美林是瓶裝的，沒法分裝，就優先開給正在發燒的孩子。
藥房每天都會通報藥物庫存的底數，給醫生們發出預警。但很快，院里庫存的布洛芬片、對乙酰氨基酚片和美林就消耗完了，我們只能改配其他藥物。成年人改用雙氯芬酸鈉。小孩子就給開小兒氨酚黃那敏顆粒，里面有對乙酰氨基酚，按體重算用量。
我在發熱門診值班時，一天要接診三百多個病人。大部分患者都會有明顯不適。那個階段，我們院一直是滿床狀態，住院的主要是老年人，退一個才能收一個。
感染高峰期，因為人手嚴重緊缺，我們院已經不對外做核酸了，有限的資源要確保本院職工的及時篩查，盡量抑制疫情在院內的進一步擴散。這也是防疫政策放開后全市醫院的統一舉措。我們院大概有三十多位醫生，基本每天都有新發陽性?！瓣柫恕钡男枰菹?，暫時沒陽的就趕緊頂上。到12月下旬，我也感染了。鼻子“泥封”了好久，味覺也喪失了。全院職工都付出了很多，才勉強挺了過來，確保了醫院沒有出現業務暫停。
正如專家預測的，半年后，新一波疫情又來了。最近幾天我們院的日門診量已經突破六百人次，其中半數左右有發熱癥狀，而發熱患者中自測抗原陽性的約占六七成。發熱門診早就關閉了，現在發燒的患者也是正常流程看病。他們中有的是在家自測抗原后來醫院開藥打針的，有的自己也不太確定是不是“陽了”?；颊呋旧细采w了各個年齡段。
和冬季那波高峰不同，總體來看，目前“陽了”的患者癥狀跟普通感冒差別不大。我出診的時候還沒有遇到過癥狀很重、需要向上級醫院轉診的情況。當然，也有人會反映心跳過速或者咳嗽厲害。大多數情況，這屬于正常反應。人在發燒時，代謝率會升高，心跳也會隨之加快。特別是當體溫升高到攝氏39度、40度，心率可能會攀升至每分鐘一百次左右。此外，退熱后常會伴有感染性咳嗽，這也是常見癥狀。
需要注意的是，如果家中有孩子發燒，家長應該積極監測體溫，以孩子的感受為主，不要給孩子“硬捂”?！拔鏌峋C合癥”也是很要命的。
2023年5月9日，北京協和醫院急診科發熱門診護士為一個兒童采指血
和上一輪用藥緊張不同，目前我們院各種藥物供應是非常充足的。如果患者有需要，院里“P”藥（注：輝瑞公司的口服抗新冠病毒藥Paxlovid）和阿茲夫定片都能開得出。不過目前來看，因為“P”藥沒入醫保，單盒售價1790元，患者的接受度并不高。
和上輪一樣，我們目前還是對癥下藥的策略，咳嗽的就止咳，有痰的就化痰，發燒的就退熱，再補開一些清熱解毒的中成藥。在鄉鎮衛生院，很多年紀偏大的患者傾向于吊水（注：靜脈輸液）。相比口服藥，吊水的藥物中會添加一些激素，不適癥狀能很快緩解。雖然我們推薦首選口服藥，但抵不住患者反復要求。
“陽”過后，我自己也不再測核酸或抗原了。前段時間有幾天，我嗓子有些癢，也沒太當回事，幾天后也恢復了。我的家里人目前還沒“二陽”，我會提醒他們勤洗手、勤通風，其他也沒什么兩樣。即便“陽了”，如果沒有明顯不適，對癥吃藥，多喝水，補充營養，好好休息就可以了。不過，我還是給家里的老人備了兩盒“P”藥，因為我的爺爺奶奶都七八十歲了，年紀大了，一旦“陽了”還是可能存在一些風險。
目前這波疫情高峰出現在五六月份，正值夏季，天氣暖和，本來也是住院病房的淡季。對基層醫院來說，總體壓力不大。冬季就不一樣了。即便是疫情暴發前，住院病床也會比較緊張，因為很多老年病的癥狀在冬季都會加重。冬季也是流感高發期。
疫情這三年多，對我們基層醫生是場大考。想起2020年春天，疫情剛暴發，全國醫務人員支援武漢。我和院里的很多同事也想報名。但當時的政策是優先大醫院的醫生，我們在基層很難爭取到去“前線”的機會。后來，本土疫情暴發，那我們沒得說，肯定沖到最前面。
2022年夏天，我還作為醫學觀察工作人員，被派駐到隔離點，需要全天穿防護服，戴面屏、N95口罩、手套，三周一輪換。2023年夏天，走在大街上，已經很少有人戴口罩了。此間種種，心里還是挺感慨的。
有文章說，基層醫院積貧積弱。要說“貧”，鄉鎮衛生院有貧也有不貧的。鄉鎮衛生院的盈利模式和上級醫院不太一樣，我們是全額撥款，我工作的這家鄉鎮衛生院平時病人也挺多的。自我入職后，醫院的基礎設施和醫療設備也一直在逐步升級。2023年還增設了胃腸鏡檢查?，F在除了磁共振沒有，其他該有的設備也都陸續配置上了。
要說“弱”，和二級以上醫院相比，鄉鎮衛生院的各項實力確實會弱一些。不過，基層醫院的定位就是看一些常見病、多發病，其實也能解決老百姓大部分的醫療需求了?；鶎俞t院還有公衛業務，比如打預防針，給全鎮的老年人、退休職工、慢病建檔患者體檢，還有婦女的兩癌篩查……上級醫院是不負責這些的。
作為基層醫療衛生服務機構的一名普通醫生，努力精進是必要的，要定期更新知識，才能擔得起這份責任。過去三年多來，我無論是在呼吸科還是傳染性疾病的知識儲備和診療經驗上都有明顯提升。有疫情時，我們全力以赴做好疫情防控；回歸常態了，我們就竭力做好日常醫療工作。
王震：后疫情時代，基層醫療衛生服務建設應加速
首先要厘清的是，醫院和基層醫療衛生服務機構是兩種不同的組織形式，提供的服務也截然不同。簡單來說，醫院提供的是住院和?？崎T診服務；而以城鎮社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院為代表的基層醫療衛生服務機構，主要提供全科醫療服務。當然，鄉鎮衛生院的角色會更特殊一些，它除了提供全科服務，也提供少量的常見病和多發病的住院服務。
類似新冠疫情這種重大突發公共事件，僅靠醫療中心和大醫院是無力應對的。疫情暴發三年多來，鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務機構發揮了十分關鍵的作用，但與理想狀態還相差甚遠?；鶎俞t療衛生服務機構深入社區，又是以全科診療為主，職責主要包括前哨、分流和管理。
疫情群體性暴發后，患者癥狀有輕有重?；鶎右龊檬自\和分診，判別哪些患者是開好藥就能回家休養，哪些需要留下治療，哪些要向上級醫院轉診?；颊叻至鲗τ卺t療衛生服務體系的正常高效運轉作用關鍵。否則，大醫院資源再雄厚，方艙基建能力再強大，空余場館資源調用再高效，也很難容納規模如此龐大的患者?；颊叻至髦?，基層也應承擔起管理職責。疫情暴發之初，很多人隔離在家，出現了癥狀不知道該吃什么藥，也不知該如何做好自身防護，都跟基層公共衛生服務缺位有關。
為什么會暴露出這么多問題？原因之一在于，此前基層醫療衛生服務改革的推動相對緩慢。
2015年，我國開始正式推行分級診療制度?？啥嗄暌詠?，無論是城鎮里的社區衛生服務中心，還是農村的鄉鎮衛生院等，整體醫療服務能力的進步并不明顯，部分經濟落后地區還呈弱化趨勢。反映到這次疫情的應對過程中，不僅是部分鄉鎮衛生院，就連部分城市里的社區衛生服務中心都沒能完全發揮應有的作用，有的甚至直接“陣地失守”。最直接的例子是，財政投入了大量資金支持推進家庭醫生簽約服務工作，但經此一役，多少檢驗出了推進的具體成效。
可以說后疫情時代，完善基層醫療衛生服務網絡、提升基層公共衛生服務能力是刻不容緩的。著力點是什么？我認為需要重點關注以下問題。
首先是激勵機制要改革。其實，所謂“基層”，只是從醫療體系設計層面對醫療衛生機構的一種分工。然而，既有的機制設計卻導致了對基層的歧視，很多人把“基層”對等為“低層”。雖然政策一直在喊“資源下沉”，要改變“頭重腳輕”，但我們看到的仍是資源向大醫院匯集。
所以改革激勵機制是必要的。大醫院講究用高薪留住知名專家。而基層醫療衛生服務機構在激勵機制的設計上并不科學。疫情期間，很多基層醫生的精力被耗在了填表、報表上。有的村醫直言“十分精力，三分給村民看病，六七分用來填表格”。服務患者的真正需求反而被耽誤了。另一方面，基層醫務工作者的工作熱情和內在潛力也沒能得到應有的政策激勵。
王震
那么如何重構基層醫療機構醫務人員的激勵機制？
最新的政策強調“要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金的使用，提高對基層醫療機構的支付比例”。在此背景下，醫保支付按人頭付費是一種有益的嘗試。
“按人頭支付”的背后其實是老百姓“用腳投票”。如果我認可這個醫生，我的這份醫保預付費用就由這個醫生來“賺”；相反，如果這個醫生服務不好，我也可以選擇別的醫生。我國每年的公共衛生經費支出龐大，如果能將其中效率發揮不高的部分，通過改革轉變為對基層醫生的激勵，必然會提高基層醫生崗位的吸引力。如果能有更多優秀的全科醫生愿意流動到基層，居民對基層醫務人員和基層醫療機構的信任度也會提升。
其次，當前的藥物制度也亟待改革?，F有的情況是，雖然常見病、多發病在基層醫療衛生機構都能看，但一些藥品卻買不到、不好買?；鶎俞t療衛生機構用藥面臨諸多限制，能夠配備的常用藥種類不多。這都是亟待解決的問題。
此外，還有這些年備受關注的“醫聯體”模式，在推進過程中也引發了一些問題。（注：“醫聯體”是指由三級公立醫院或者代表轄區醫療水平的醫院牽頭，其他若干家醫院、基層醫療衛生機構、公共衛生機構等為成員，意在整合網格內醫療衛生資源，為網格內居民提供更好的一體化、連續性醫療衛生服務。）機制設計時，要求牽頭醫院應當逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例，主動將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時轉診至下級醫療機構繼續治療和康復。然而實際運轉中，部分醫聯體卻淪為了牽頭醫院虹吸基層成員人力和患者資源的通道。如此一來，部分基層衛生機構反而面臨著被削弱的窘境。
可以說，疫情期間基層衛生機構面臨的極端挑戰暴露出了我國醫療衛生服務體系建設的不足，也提出了新的挑戰。進入后疫情時代，如何以此為契機，做強基層醫療，也考驗著我們推進醫療衛生體制改革的智慧和決心。
