2022年12月31日，上海，120急救人員將患者轉運至上海市第一人民醫院虹口院區 圖/中新社記者 殷立勤
2022年12月，在“二十條”和“新十條”等防控優化政策的指導下，我國的新冠疫情防控重心從“防感染”轉向“保健康，防重癥”。2022年12月26日，國家衛生健康委發布公告，將于2023年1月8日將新型冠狀病毒感染從“乙類甲管”調整為“乙類乙管”。
如國家衛生健康委醫政司司長焦雅輝所言，過去三年里，“國家和政府一直把大家嚴密地保護起來，盡可能減少感染的人，早期發現，切斷傳播途徑，尤其把這些脆弱人群都保護了起來?！币虼?，公眾在過去三年對新冠感染后的情況了解不多，甚至許多呼吸、感染和重癥醫學等科室的醫生，都是在最近才加深了對新冠重癥診斷和治療的了解。此外，全國各地對新冠重癥患者的規范治療面臨著專業人員、設備和床位緊張的難題。
“我每到一個地方，我們的說法都是得從零開始，都要重新開始培訓。我們從事重癥、危重癥救治的醫務人員，除了有勇，還要有謀，我們要規范救治?！笔锥坚t科大學附屬北京朝陽醫院副院長童朝暉在2022年12月27日的一場新冠病毒感染救治培訓中說。
2022年12月27日，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，醫生在急診大廳診室中為患者診療 圖/中新社記者 易海菲
面對全國各地不斷累加的新冠病毒感染重癥患者，醫療系統、公眾認知、藥物的使用和研究，不僅要用好過去三年的經驗，更要在有限的條件下，因時制宜，摸索出破局之道，渡過最艱難的重癥高峰。
“專業需求集中，對同類設備要求高，相應專業人員相對短缺”
在2022年的最后半個月，《南方人物周刊》聯絡了多位2020年武漢疫情時在重癥病房參與救治的醫生和護士。近一個月，他們都正投身于最焦灼的重癥救治工作中，除了一位知名的湖北呼吸專家——他正因新冠感染在病房里接受治療。
他們大多曾在過去三年里奔赴不同城市救治新冠重癥患者，這其中累積的經驗，多體現在國家衛健委發布的新型冠狀病毒肺炎診療方案中。一位國內權威的重癥專家向《南方人物周刊》總結道，2022年冬的工作與2020年初相比，最大不同就是治療方法和理念的變化?！安辉傧?020年那樣摸索。我們的指南越寫越清楚，也非?？陀^有效。所以其實我們的打法在變，節奏感在變好，也規范許多。當然可能這也只限于有新冠重癥救治經驗的醫生?！彼f。
不過，當前全國各地對新冠重癥患者的規范治療仍面臨諸多難題，最主要的就是專業人員和相應的設備、床位的短缺。華中地區綜合排名第一、當前在武漢收治最多新冠重癥患者的同濟醫院的院內工作總結指出：“重癥累加爬坡沖擊醫療救治底線，重癥合并新冠或因新冠急性而加重者約占三分之二，快速調整處置以穩定基礎病很重要。以病毒肺為主所致重癥雖然約占三分之一，但專業需求（呼吸及重癥）集中，對同類設備要求高，相應專業人員相對短缺?！?/span>
焦雅輝在2022年12月27日介紹，全國總體床位資源和設備資源能夠滿足重癥患者救治需求。截至2022年12月25日，全國有創呼吸機有13.1萬臺，無創呼吸機有15.7萬臺，監護儀有109萬臺，高流量吸氧儀有5.8萬臺，床旁血濾機即CRRT有2.4萬臺，血液透析單元有16.7萬個，體外膜肺氧合機即ECMO有2600余臺。
在采訪中，杭州、武漢、北京、南京等地均有重癥醫生反映設備不夠?！安粌H呼吸機，連CRRT都不夠?！币晃淮笮腿揍t院的重癥監護室主任醫師劉琪（化名)告訴《南方人物周刊》。
焦雅輝亦曾公開強調，相關部門將要求區域之間建立協同支援制度，根據每個地方疫情發展不同階段的需求，及時統籌調配全國重癥資源，加強重癥患者的醫療救治。
僅僅兩天，劉琪分管的16張重癥監護室床位全部收滿，插管病人多，還有兩個用高流量吸氧。她向我們描述了2022年12月31日凌晨兩點的驚險搶救：守在監護室里的醫生發現一位患者的氧壓不夠，立刻有麻醉科醫生幫助進行球囊鼓肺，同步聯系醫院氧氣間，啟動床邊氧氣鋼瓶，患者度過驚險一刻。
在新冠疫情初次暴發的武漢，醫院供氧不足曾是個普遍問題。在2020年1月的金銀潭醫院，因為從未收治過那般多需要呼吸機的病人，醫院不僅供氧量不夠，還會在每天深夜12點和早上7點左右，突然掉氧，遂有患者因為短時間缺氧而死亡。率先援漢的上海醫療隊解決的第一個問題，就是不斷向國家反映，要求改善金銀潭醫院的供氧系統。兩周后，金銀潭醫院原有的6立方米供氧管被改成兩倍多的15立方米供氧管，解決了由于氧壓不穩而導致的呼吸機不穩。
劉琪在2020年曾支援武漢，她知曉一旦醫院短時間內收入大量新冠感染患者，很可能出現供氧不足。哪怕她所在醫院在復旦版中國醫院排行榜里位列前十，也很難應對當下這樣高強度的用氧需求。
“我有這樣的經驗，所以和醫院確認過供氧，都說可以。但因為沒有真的這么快收滿過，實際上還是不太穩定。只有真的開出來（病房），才能知道供氧能力是否可以?！睘榱吮苊庖驗檠鯄鹤兓霈F意外，劉琪在每個病房里都加了氧氣鋼瓶，并盡量減少高流量吸氧：呼吸機每分鐘的氣體流量是10L-20L，而高流量吸氧是60L/分鐘?！懊看挝覀內ジ鞯乜挂哐膊榈臅r候，都會提出保證供氧量的問題。我自己現在也是插管病人多，不用高流量吸氧，拔管后盡量用普通供氧。醫院目前也在改管道，建氧站?！?/span>
2021年8月，日本東京因新冠肺炎患者增加而出現醫療擠兌時，亦曾在東京市內建立氧氣站，供居家療養中要求緊急送醫的新冠患者吸氧。
2022年12月27日，上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童急診ICU陽性病區，醫生對一名患兒進行檢查。12月中旬起，該院兒科發熱門診日門診量300至400人次，急診量為500至700人次 圖/新華社
2022年12月29日，上海市新冠疫情醫療救治專家組組長張文宏在接受采訪時估計，上海在12月底的感染人數是千萬級別，假設住院率為0.5%，就意味著近數周內有5萬人需要住院，各大醫院無一例外要收治幾千人，其中危重癥還需要做呼吸支持。根據我國第九版新冠肺炎診療方案及病情給予規范有效的氧療措施，是治療新冠肺炎普通型的最基礎手段，也是對重型和危重型支持治療的最關鍵手段。2022年12月27日，北京市發布《關于進一步提升重癥救治服務能力的通知》，鼓勵各區在社區衛生服務機構為有需求的居民提供氧氣灌裝服務，方便居民居家氧療。
在建氧站、改管道之外，也有醫院正在緊急改造病房。2022年12月31日，四川大學華西醫院腫瘤科的一位醫生告訴《南方人物周刊》，他們的病房正在緊急改造以提高供氧能力、增加呼吸機連接口，病房里有患者正等著使用無創呼吸機。
“應收盡收”
渡過2022年12月的感染高峰后，隨著感染新冠病毒的醫護人員日漸康復，《南方人物周刊》采訪的許多醫院都熬過了最艱難的人手緊缺：有的醫院上崗醫護曾經只有50%，現在能達到80%以上。據焦雅輝介紹，“根據病毒和疾病的特點和規律，往往是在第一周過去以后，第二周重癥逐漸地開始出來”，救治的壓力會從發熱門診向急診和重癥救治的科室傳導。12月29日晚，在復旦大學附屬中山醫院的急診室，臨時加床排到室外的情況已經有所改善。但在急診室內，連排的擔架床緊貼每一面墻，僅衛生間門口，就有五張擔架床和五個藍色的氧氣鋼瓶。
復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科主任鐘鳴在12月27日告訴《南方人物周刊》，他手上的病人太多且太重，多是新冠重癥，“我還開了一個普通病房改的ICU，也快收滿了。已經開出了108個床位加18個臨時床位，還要再擴臨時病房?！?/span>
焦雅輝接受央視《面對面》采訪時指出，國家衛健委在2022年12月初要求醫院做好準備工作，要擴容，要改造，增加綜合重癥監護室(ICU)床位，并且等比例準備一些可轉換的ICU。
但在床位增加的同時，能夠快速識別病情變化、嫻熟操作重癥設備的重癥?？漆t護一直是醫院中的稀缺人力。2020年1月底，湖北重癥專業護士的缺口一度達到50%，這一難關最終靠全國各地的馳援渡過。而當下，各省市都在面對各自的困境。
劉琪用“累趴了”形容自己近期的工作：累到一離開病房就能入睡，入睡了也會做噩夢，夢到監控器報警，夢到病人拉不回來?！拔覀冎委熃M一共四個人，還加了一個感染科醫生，三天一輪夜班真的耗不動。麻醉科、泌尿外科、骨科也有來幫忙的，但真的幫不上太大忙?！彼f。
另一位北京三甲醫院的重癥醫學科主任向《南方人物周刊》描述了人手缺乏的一個原因：“我現在有麻醉科和一些手術科室給我支援了醫生，但人手還是有問題?，F在每張床都是重癥病人，都是插著管或者上著機器，每張床的勞動強度都翻了幾倍，工作強度都很大，這就非常吃力?！?/span>
國家衛健委在12月21日組織全國各地衛健委召開了“關于加強新冠肺炎患者醫療救治工作”的電視電話會議，國家衛健委主任馬曉偉指出，全國的重癥救治形勢異常嚴峻，三級醫院是醫療救治和生命保障的底線，要全力做好老年和兒童重癥患者的醫療救治?！叭夅t院務必將所有院區、病區和病房開放，收治合并新冠病毒核酸陽性患者，特別是老年患者，并保證病房監護單元要有一定的儲備。打通急診、留觀和病房銜接的通道。近期，我們發現有的三級公立醫院只拿出病區收治，或者只開放急診留觀、EICU等少量區域收治重癥患者，出現推諉拒收現象。有陽性患者情況相當危急，但是輾轉多家醫院看不上病或者醫院不愿意收治。有的醫院急診、發熱門診躺滿了急需救治的老年危重患者，但是醫院就是不愿意收到具備進一步救治條件的病房或者重癥監護病房。我再次強調：絕不允許任何醫院以任何理由推諉、拒絕新冠病毒核酸陽性患者，特別是老年和兒童重癥患者。要直接轉診到三級醫院，不需要再逐級轉診?！瘪R曉偉在會議中說。
在這次會議中，北京大學第三醫院被點名表揚收治患者“做得好，看得很清楚”?！赌戏饺宋镏芸凡樵兞吮本┒嗉胰夅t院的急診接診量，截至2022年12月31日，北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京天壇醫院是僅有的幾家單日急診接診量超過一千的醫院。12月30日晚，北京大學第三醫院告知前來咨詢的患者，醫院急診診室從三個增加到四個，當日開放大量經改造可接收新冠患者的病房。搶救室不拒收患者，基本有床位，氧氣瓶有空余。該院北方院區也開始收治新冠患者，床位也在不斷擴增，附近居民可考慮來此就診。
在“應收盡收”的原則下，各大三級醫院都在擴充病床、優化收治流程。國家衛健委要求急診重癥患者必須在24小時內能夠收治，“急診必須清零。今日事，今日畢?！瘪R曉偉在會議中說。張文宏在12月31日介紹，華山醫院除了感染科在各院區的幾百張床位用于收治新冠患者外，在當日又開放了其他科室兩層樓面的床位，作為醫院集中收治的公共平臺。
2022年12月27日，同濟醫院急診和重癥醫學科主任李樹生告訴《南方人物周刊》，他們首先開放了呼吸科和重癥的全部床位，然后是大內科。到目前，同濟醫院所有科室的空床都在接收新冠重癥患者，包括康復科、肛腸外科等病房。
武漢同濟醫院，醫護人員救治患者 圖/受訪者提供
12月27日，同濟醫院在院重癥人數有2448人，床位使用率為89.68%，有近八百名患者在候床；武漢全市在院重癥患者有19781人，占在院患者總數的30.37%。同濟醫院的重癥患者最多，其次是武漢市中心醫院1821人和協和醫院1750人。12月30日，同濟醫院全院科室的床位使用率都超過了100%，全部科室都擴編了床位。
“在同濟這么大的醫院，也只能做到今天的病人今天解決，很難留出床位。我們重癥每天早上都要清一遍病人，只能解決要上呼吸機的這部分病人，其他如果是能用鼻導管吸氧或是不需要呼吸機的，都要轉到別的?？迫ダ^續治療?！崩顦渖f。
“骨科大夫看新冠”
多數醫院的病人分流基本原則是，重癥病房和呼吸科病房以新冠重癥患者為主，其余因新冠引起的基礎病惡化，盡可能分流到基礎病相應科室，如心內科、神經內科等。
面對短時間內涌入的大量重癥患者，因癥分流成為難題。北京某三甲重癥醫學科主任向《南方人物周刊》描述：“現在的情況就是急診室里需要住院的，醫院是能塞哪兒就塞哪兒。然后我們就會發現ICU有拎著包自己走進來的，也有一進門就心臟停跳的，都塞進來了。另一個問題你也能想象得到，你讓骨科大夫治療新冠，肯定是不行的。但現在沒有得挑，只要能塞進人，就得塞。那危重癥患者，在ICU可能死亡風險低一些，但是在別的病區可能死亡風險更大?！?/span>
無奈但必要的是，當前各科室醫生都要學習新冠病毒、學習治療新冠。在重癥醫生口中及社交媒體上網友的自述就診經歷中，“骨科大夫看新冠”是對?？漆t生人手不足的生動描述。2023年1月2日，微博號為“江寧婆婆”、曾任南京市公安局江寧分局網安大隊副大隊長的王海丁發文描述自己帶奶奶去二甲醫院看病的經歷：“在骨科住下以后，醫生來看，又告知我三個情況：第一，我是骨科大夫，我不會看新冠，我也在學，已經幫你申請呼吸科大夫來看，但是可能要等很久。第二，我們是骨科，沒有呼吸機，全院的呼吸機都在呼吸科的危重重癥病人那里，你母親的情況暫時也不需要呼吸機，不用太擔心。第三，好消息，我們這里氧氣是有的?！?/span>
2022年12月31日，南京中大醫院急診科，忙碌的醫護人員 圖/人民視覺
“雖然我是骨科醫生，但我也是系統學習過內科的?！币晃还ぷ饔谥揍t院的骨科醫生首先這樣對《南方人物周刊》說，接著道：“這些天都快要是半個呼吸科醫生了，病房里都是重癥。危重癥我都治過，但失敗了?；A病太多，拉不回來，但有床位總歸走得有尊嚴一點。我們骨科病房一年也就死亡一兩個，今年（2023年）的死亡指標已經在今年第一天完成了?！?/span>
一位華西醫院外科的醫學規培生坦言，作為具體管病人的值班醫生，他們的內科知識并不扎實，必須不斷打電話給不同科室詢問高年資醫生怎么處理。在他的手機通話列表里，幾乎每10分鐘就要打一個電話，特別是晚上八九點，多的時候一小時打了9個電話。
“外科一般都挑輕病人收，重的我們收了也搞不定啊?！币晃蝗A東三甲醫院的普外科醫生說。
面對新冠，“受過傷”的醫院準備得會更充分些。武漢同濟醫院的多位醫護告訴《南方人物周刊》，他們一直都覺得，有一天全院醫護都要一起救治新冠感染患者。在過去三年里，同濟醫院護理部連續開展新冠肺炎專項知識與技能培訓，內容包括要求全院護理人員都學會有創和無創呼吸機和經鼻高流量儀的使用、密閉式吸痰技術，目標是全院60%的?？谱o士都掌握人工氣道管理、傳染病管理、血液凈化、ECMO護理、心肺康復等重癥救治的核心技能。
2022年12月下旬，同濟醫院展開了“新冠重癥救治全院線上培訓”?！赌戏饺宋镏芸吩噲D旁聽這場培訓，但因為會議人數超過企業版騰訊會議的上限2000人，屢屢被卡出會議。從用戶名稱來看，參與這場培訓的不僅有同濟醫院各科室——骨科、婦產科、泌尿科等等，還有中心醫院等其他武漢醫院的醫生。
這場培訓的重點是通過具體病例教學治療手段和分診路徑?！伴T診檢查有比較典型的病毒性肺炎的表現，比如上肺有磨玻璃或是有局限性的上肺病變，但是范圍不超過50%，復查CT進展也不快。檢查數字一般是正常的，病人一般沒有喘氣，或者是活動就喘氣，偶爾出現胸悶，那么這一類病人往往有基礎病，但基礎病都是穩定期，而且往往都不是高齡，都是在70歲以下的。我們把這一類病人稱為普通型的病毒性肺炎。這應該是我們所有病毒性肺炎最好治的一種情況，大家一定要把這些病人給分出來?！蓖瑵t院呼吸與危重癥醫學科主任醫師劉輝國說。
對于基礎病不重的新冠重癥患者，劉輝國強調一定要積極救治?！拔乙f的總結為一句話，非常重要的一句話：要積極。積極治療，對于身體總體狀況比較好、耐受性比較強、其他臟器穩定只是呼吸衰竭嚴重的，要積極干預，實在不行早點插管。但對于高齡或嚴重基礎病合并肺炎的，氣管插管要考慮的因素必須嚴格評估，簡單來說就是要慎重?！?/span>
過去一個月里，朝陽醫院、中日友好醫院等醫院、各地衛健委以及“呼吸界”等平臺，都組織了多場與新冠救治有關的講座或課程。其中朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科在2022年12月27日-28日組織的兩場新冠肺炎合并呼吸衰竭的呼吸支持與管理培訓，實時觀看人次為8.7萬。聽眾在這些講座中提出了許多具體問題：病程已經超過了五天，能否使用阿茲夫定或者Paxlovid？指南推薦使用地塞米松，如要使用甲強龍替代，應當怎么換算計量？臨床中激素對于免疫缺陷的病人效果并不顯著，是否有其他的選擇方案？等等。
2022年12月29日，北京朝陽區緊急醫療救援中心的急救醫生賈立琦（右）查看患者的心電圖 圖/中新社記者 趙文宇
除此之外，朝陽醫院、華西醫院、北京協和醫院等知名三甲醫院都發布了各自的新冠診療方案。2023年1月3日，北京協和醫院進一步發布了針對家庭、社區和醫院三道防線的基層診療方案建議及適宜技術，對目前缺乏循證醫學證據支持的關鍵臨床問題，結合醫院一線經驗給出相應建議。
這些課程和方案的共同點之一，都是?？漆t生用自身經驗及具體病例對國家衛健委發布的第九版診療方案和世界衛生組織發布的第十二版COVID-19治療指南的具體實踐，分階段、分情況進行教學。
“要重視我們自己的和國外的經驗總結”
此時此刻，復旦大學附屬中山醫院重癥監護室內的患者和2020年武漢金銀潭醫院病房里的一樣，一排都是俯臥位。
俯臥位通氣是2020年1月下旬國家衛健委派駐武漢的專家組成員摸索出的對新冠肺炎重癥患者非常有效的治療手段?！赌戏饺宋镏芸吩?020年3月報道過該治療手段：
“俯臥位通氣是一種改善急性呼吸窘迫患者氧合的手段，它以往是對部分患者有效，這次幾乎是對所有患者有效。這是1月下旬邱海波他們三位專家組成員在金銀潭查房摸索出的規律。在金銀潭供氧條件無法改善、調整呼吸機的效果也不明顯的情況下，他們嘗試了連續俯臥位通氣，發現這能改善多數患者的氧合?！?/span>
這一治療方案被長期寫入國家衛健委和WHO推薦的新冠肺炎治療方案中，并有大量成功案例。但在實際操作中，由于診療理念差異，以及護理人手的缺乏，能夠將俯臥位通氣做到位的病房并不多。
“我們去的地方，真正能把急性呼吸窘迫綜合征危重癥的規范救治做到位的，真的是不多。過去怕感染，防護服也很重，人手不夠，或者說這個患者太胖了，算了就不俯臥位了，好多理由，但現在是開放狀態，各級醫生都必須充分發揮醫務人員作用，要對病人的救治做到問心無愧，不留遺憾?！币晃粐倚l健委專家組成員在近期的培訓中說。
2022年12月30日，廣州市召開新冠防治專家訪談會，中山大學附屬第一醫院重癥醫學科副主任醫師司向建議，感染新冠后肺炎有進展但還不能入院的病人建議趴在床上，這一姿態能夠比較好地去改善肺部的氣體交換，并且由于重力作用，也能更好排出痰液。這則小視頻在短時間內被大量轉發。
盡管國內有一批醫生對如何救治新冠重癥患者頗有經驗，盡管有效的治療手段他們基本從2020年初熟練使用至今，但過往三年里，國內的新冠重癥病例數量非常稀少，甚至大量的呼吸、感染和重癥醫學等科室的醫生，都是在最近才開始加深了解、學習新冠的診斷和治療。
《人民日報》大江東工作室報道了這樣一個細節：面對新冠肺炎，上海的社區醫生困惑地問：“沒見過，沒治過。我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法，常常效果不明顯，怎么辦？”有時候，盲目掛水、用抗生素對付病毒，反而會加重病情。盡管手頭也有相關“指南”，但有醫生訴苦，“指南指南，越治越難”，沒有實地指導，操作仍有難度。在《財經》雜志的報道中，吉林省琿春市某鄉鎮醫院院長認為，最近三年基層醫療的業務水平在下降?！爸叭晡覀儙缀踅佑|不到發熱患者，政策要求直接將病人轉到上級醫院及定點醫療機構，鎮衛生院發熱門診都不開，退燒藥也儲備不多，因為沒人用?！痹撛洪L說。
“我每到一個地方，我們的說法都是得從零開始，都要重新開始培訓。我們從事重癥、危重癥救治的醫務人員，除了有勇，還要有謀，我們要規范救治?！焙粑Ｖ匕Y專家童朝暉在2022年12月27日的一場新冠病毒感染救治培訓作開場白道，“大家要重視我們自己的經驗總結和國外的經驗總結。一定要對重癥危重癥患者規范救治，提高救治成功率，降低病亡率?！?/span>
而在更廣泛的大眾認知里，新冠重癥在過去三年里都是一個遙遠而模糊的對象。在2020年武漢抗疫勝利后，公眾視野中再難出現重癥病例的具體情況。因此，盡管“沉默性低氧血癥（靜默型低氧血癥）”早在2020年2月就被多次報道，盡管童朝暉、張文宏、鐘鳴等專家多次在公開場合強調，家中有老人的要備血氧儀監測老人的氧飽和度，但這種對老年人產生致命打擊的病癥，直到2022年12月下旬才被廣泛重視。
最先引起公眾重視的是12月22日央視前主持人樊登在“樊登讀書”上發布的視頻，講述自己父親盡管看著意識清醒、食欲很好，但是血氧飽和度只有88%，甚至不吸氧時掉到60%——世衛組織建議，如果血氧飽和度低于90%，需要呼叫急救。后有醫生在社交媒體留言告知樊登，這是沉默性低氧血癥。送醫一日后，樊登的父親去世。
與沉默性低氧血癥在過去三年里沒有得到足夠的科普相似，“白肺”這個詞在2022年12月下旬才引起公眾的廣泛關注。在多種碎片信息和多方熱議中，“白肺”一度被認為在全國各地大量增加。不僅普通市民對于“大白肺”缺乏了解，一些與呼吸危重癥不相干的醫生也會對此產生誤解和判斷偏差。
對此，焦雅輝在2022年12月27日召開的國務院聯防聯控機制新聞發布會上指出：“現在網絡上大家說的‘白肺’有的不是真正的白肺，有的沒有達到很嚴重的程度，把它誤稱為‘白肺’?！苯寡泡x介紹，并不是只要肺部出現了炎癥就叫白肺，白肺應該是比較嚴重的肺炎表現。一般來講，肺部的炎癥比較重，滲出比較多的時候，也就是白色影像區域面積達到了70%到80%的時候，在臨床上大家口語化稱為白肺。這個階段患者會出現低氧血癥或呼吸窘迫。這類患者在臨床上，尤其是高齡合并嚴重基礎疾病的患者中可能出現，但是這樣的患者占比非常低。不僅僅是新冠病毒，多個病原體都可以引發肺部炎癥，像呼吸道合胞病毒、流感病毒，包括一些細菌，如軍團菌都可以引發肺部的炎癥，嚴重的時候都可能出現炎癥表現。
作為北京衛健委指派在定點醫院指導危重癥救治的專家，童朝暉說北京定點醫院的住院患者中“白肺”或者是說重型、危重型比例占到3%至4%?！拔覀儸F在遇到的白肺比起武漢還是少多了，武漢遇到的重癥肺炎不光是白，還都實變了，治療起來難度也非常大?！彼f，“因肺炎引起的呼吸衰竭在臨床上治療是很成熟的，只要就診比較及時，醫生及時處理，進行吸氧，使用無創呼吸機、有創呼吸機，再嚴重還可以使用體外膜肺氧合儀（ECMO）等，有相當部分的患者可以好轉?！?/span>
用藥困境與制藥努力
在采訪中，各地的重癥專家表示，除了激素使用的理念（以第九版指南為準）、小分子藥物（Paxlovid）的使用，以及對托珠單抗（免疫治療）的重新認識，其他治療手段和2020年武漢時期沒有太大差別。
一位北京的權威重癥專家告訴《南方人物周刊》，臨床治療上，對于指南最新推薦的、證據級別更高的藥物，目前仍然是在嘗試?！拔易约菏怯X得，這樣的藥，你指望用下去之后肺馬上就變好，這是不現實的。更多的還是要靠我們日常一點點的努力，把患者的肺給保護好，把氧供好，等待患者自身清除病毒和肺的自我修復?！?/span>
無論是藥品說明書、WHO的建議還是我國第九版診療方案，輝瑞公司新冠病毒治療藥物Paxlovid的獲益人群都是60歲以上或伴有如肥胖、糖尿病、高血壓等重癥高風險因素的發病五天內的輕至中度新冠患者。
前述重癥專家認為，Paxlovid的最理想場景應當是在門診和社區醫院，“由第一關卡的醫生挨個去看，甄別誰是獲益者，然后發病初期就用上這個藥。這個藥沒必要等?！?/span>
一個容易被忽略的現象是，新冠患者如轉重癥，普遍在發病第二周，因此老人和高危人群最危險的時候是第二周?！坝腥藭X得發燒就是病情重，不發燒就是病情不重，但老人家顯然不是這樣。老人家的身體可能會反應不上來，老人對缺氧和疼痛的耐受度也更高。不只是病毒性肺炎，就是細菌性肺炎，我們也會遇到老人發燒不明顯、但肺部的情況已經很糟糕了?！边@位重癥專家說。
2022年12月31日，西安交通大學第一附屬醫院急診科的醫務人員靠近一名聽力不好的患者進行問詢 圖/新華社
在《南方人物周刊》的采訪中，有宜興、梅州、株洲等地的患者家屬提及，家中老人因新冠入院后，盡管已經感染近十天，但醫生仍然會建議家屬去自購Paxlovid或阿茲夫定。他們所就診的地方醫院，對這兩款藥都沒有儲備，醫生個人也沒有推薦的購藥渠道。
就目前的公開信息，北京、上海和廣州已經在部分社區衛生服務中心投放了Paxlovid。采訪中，北京、上海、武漢、杭州、廣州等地的許多三甲醫院都明確院內已儲備Paxlovid，經高年資?？漆t生批準，會給患者使用，但多用于住院患者。據《經濟觀察報》報道，北京市在宣布向社區衛生中心派發Paxlovid之前，拍板采購了4萬個療程的Paxlovid，市內各大醫院分別約能從中分到幾百盒。但因為Paxlovid價格貴，有的三甲醫院開始說要500盒，最后只買了不到一半。
Paxlovid在2022年3月納入我國醫保，12月28日，這款藥的醫保支付價格從2300元/盒下調至1890元/盒。但在公立醫院之外，Paxlovid在其他渠道的價格有的已經被炒到兩萬一盒，并且一盒難求。
“在藥物可及下，條件允許的話，高危人群可以提前備一點藥物。當然，目前比較矛盾的是，該藥屬于處方藥，在沒有確診的情況下開不了處方、拿不到藥的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到藥后可能又錯過了最佳服用時間?！鄙虾Ｊ蟹慰漆t院呼吸科副主任醫師胡洋接受媒體采訪時說。
全球范圍來看，Paxlovid的大范圍使用都受限于產能，輝瑞公司稱他們已將Paxlovid 的平均生產時間從接近 9 個月縮短至 7 個月左右，全年預計產量為1.2億個療程。而2022年前半年，輝瑞一共生產了1700 萬個療程的Paxlovid，其中美國本土獲得500萬個療程，另外1200萬個療程的藥物被運到37個國家或地區。在Paxlovid之外，我國還有兩款被緊急批準的新冠口服藥，分別是國產的阿茲夫定（原用以治療艾滋?。?/span>和12月30日獲批的美國公司默沙東生產的莫諾拉韋膠囊。
進口藥物數量不足，國產藥物缺乏高質量證據，國內急需自主研發的新冠藥物。而就在2022年12月29日，《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表了首個中國自主研發的新冠創新藥臨床實驗結果。這款名為VV116的藥物由中國科學院上海藥物研究所、中國科學院武漢病毒研究所、中國科學院新疆理化技術研究所等機構共同研發，在2022年3-5月，上海突遭奧密克戎大規模流行時，由瑞金醫院和仁濟醫院牽頭，在7家上海醫院開展了首個針對Covid-19患者的國產口服抗病毒藥物“頭對頭”三期臨床試驗。試驗結果表明，對于有高危因素的輕中度Covid-19成人患者，在至持續臨床康復時間方面，國產VV116非劣于Paxlovid，且不良事件更少。
這項試驗仍有遺憾之處，中日友好醫院副院長、呼吸與危重癥專家曹彬撰文指出，研究團隊為了搶時間，妥協了部分嚴謹性，包括未開展雙盲設計（因為雙盲需要進行藥品準備）。另外，VV116臨床試驗最終放棄了轉重和癥狀恢復時間雙終點，僅保留了癥狀緩解時間這一個臨床終點。但這次臨床試驗仍然鼓舞了國內醫學界：這是一次在上海極度困難時期高質量完成的臨床試驗，難能可貴。
“在面對疫情重大壓力下，仍堅持高標準開展新藥臨床試驗的困難可想而知，我們向所有在疫情期間開展嚴謹科學研究的團隊和受試者及家屬表示敬意，感謝他們為新冠患者診療進步所做的努力，不斷積累可靠循證依據，保障患者的臨床獲益?！辈鼙蛟谖恼伦詈髮懙?。
（感謝何沛蕓為報道提供幫助）
